1

Nume, Prenume:

2

Data nasterii:

3

Adresa:

4

Oras:

5

Telefon:

6

Email:

7

Stare Civila:
Necasatorit Casatorit

8

Copii:

9

Studii:

10

Profesie:

11

Inaltime:

12

Greutate:

13

Care a fost motivul luarii in greutate?

14

De cand te lupti cu kg?

15

Cate si ce diete ai incercat? Care au fost rezultatele dietelor?

16

Cat de des iti faci analizele? Care sunt valorile anormale?

17

Cat de des mergi la fitness?

18

Cum privesc membrii familiei, prietenii, colegii incercarile repetate (daca au fost) de a slabi? Te-au sustinut, au fost impotriva?

19

Cat de mult iti doresti sa ajungi la greutatea ideala?

20

Care au fost neajunsurile pe care ti le-a provocat excesul ponderal?

21

Ai timp sau iti poti face timp pentru a urma un program intensiv, ce presupune 3-4 sedinte de sport pe saptamana de cate o ora, la sala?

22

Ti se pare prea scump sa respecti o dieta? Ti-o poti permite?

23

Esti de acord sa apari intr-o emisiune TV si sa vorbesti deschis despre aceste probleme, dar si despre o evetuala dieta pe care ti-am propune-o impreuna cu specialistii nostri?

24

Ati mai luat parte la o emisune Tv (daca da precizati cand si emisiunea)?

25

Trimite-ne poze cu tine
(fisiere de tip .jpg, .gif, .png)